Formulaire d'inscription -  PROFIL MENTORÉ 

INFORMATIONS GÉNÉRALES

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Courriel :

Langue(s) parlée(s) :

Numéro de membre CMFC :

Numéro de pratique :

Où avez-vous entendu parler du Programme de mentorat du CQMF?

EXPÉRIENCE ET INTÉRÊTS

Lieu de pratique actuel :

Intérêts professionnels/ce qui vous passionne de la médecine de famille :

Intérêts personnels (sports/loisirs, etc.) :

Pourquoi désirez-vous participer à un programme de mentorat formel? Quelles sont vos motivations?

Que souhaitez-vous acquérir/développer par le biais du Programme de mentorat du CQMF?

Quelles sont vos sources de préoccupation?

*Connaissez-vous une personne dans votre entourage qui pourrait jouer le rôle de mentor auprès de vous?

*L'avez-vous déjà approchée?

*Si OUI, s'est-elle montrée intéressée?

*Prévoyez-vous l'approcher pour lui parler du Programme de mentorat du CQMF?

NOTE: la coordonnatrice du Programme de mentorat du CQMF ou le médecin-conseil peut vous soutenir pour communiquer avec cette personne, lui présenter le programme et vérifier son intérêt à participer.

Je pense être un bon mentoré parce que…

DISPONIBILITÉ

En semaine:

Fin de semaine:

Merci d'avoir rempli le formulaire!
Dès réception, la coordonnatrice du Programme de mentorat du CQMF communiquera avec vous.
Pour toute question : 1-800-481-5962 ou (450) 973-2228
http://cqmf.qc.ca/decouvrez-notre-programme-de-mentorat/

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