Formulaire d'inscription -  PROFIL MENTOR 

INFORMATIONS GÉNÉRALES

Nom :

Prénom :

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Code Postal :

Numéro de téléphone :

Courriel :

Langue(s) parlée(s) :

Membre CMFC?

Numéro de pratique :

Où avez-vous entendu parler de notre programme de mentorat?

EXPÉRIENCE ET INTÉRÊTS

Nombre d'années d'exercice :

Lieu(x) de pratique actuel(s) et antérieur(s) (si pertinent) :

Quels sont vos champs de pratique? Votre type de clientèle? Les types d’établissements dans lesquels vous exercez ou avez exercé?

Intérêts personnels (sports/loisirs, etc.) :

Que signifie le mentorat pour vous? Quelles sont vos motivations à participer à un programme de mentorat formel?

Je pense être un bon mentor parce que…

Que pensez-vous retirer d’une relation mentor-mentoré?

DISPONIBILITÉ

En semaine :

Fin de semaine :

Merci d'avoir rempli le formulaire!
Dès réception, la coordonnatrice du Programme de mentorat du CQMF communiquera avec vous.
Pour toute question : 1-800-481-5962 ou (450) 973-2228
http://cqmf.qc.ca/decouvrez-notre-programme-de-mentorat/

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