Inscription aux rencontres prénatales-RLS du Granit
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1) Votre nom
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2) Votre prénom
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3) Quel pronom utilisez-vous ?
Elle
Il
Iel
Autre
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4) Quelle est votre adresse (rue, villle) ?
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5) Code postal
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6) Numéro de téléphone
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7) Adresse courriel
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8) Date de naissance
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9) Êtes-vous couvert(e) par la régie d'assurance maladie du Québec (RAMQ) ?
Oui
Non
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10) Quel est le nom complet de votre mère ?
*
11) Quel est le numéro de votre carte d'assurance maladie (ex. BOUF 0000 0000)
*
12) Quelle est la date d'expiration de votre carte d'assurance maladie (ex. 2028-09)
13) Parlez-vous français ?
Oui
Non
14) Sinon parlez-vous anglais ?
Oui
Non
*
15) Serez-vous accompagné lors de ces rencontres prénatales ?
Oui
Non
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16) Quel est le nom de la personne qui vous accompagne ?
17) Quel est le lien avec la personne qui vous accompagne ?
Conjoint ou conjointe
Père ou mère
Ami(e)
Autre
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18) Quelle est sa date de naissance
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19) La personne qui vous accompagne est-elle couverte par la Régie d’assurance maladie (RAMQ) ?
Oui
Non
*
20) Quel est le nom complet de sa mère ?
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21) Quel est son numéro d’assurance maladie ? (ex. BOUF 0000 0000)
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22) Quelle est la date d’expiration de sa carte d’assurance maladie? (ex. 2028-09)
23) Quelle est la date prévue d’accouchement ?
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24) Quel format de cours prénataux souhaitez-vous ?
Série de cours de soir en
présentiel
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25) De quelle façon préférez-vous être contactée(s)?
Appel téléphonique
Courriel