QUESTIONNAIRE SUR LA VIDÉO DE BIOSÉCURITÉ

Avant de répondre à ce questionnaire, SVP visionner préalablement la vidéo en vous rendant sur le site intranet (accessible seulement depuis les installations du CIUSSS de l'Estrie - CHUS) :

*Installation où vous irez en stage ou travaillerez :
(Ex. Hôpital Fleurimont, Hôtel-Dieu, Windsor, Asbestos, etc.)

*Discipline académique (ex. DEC en analyses biomédicales) ou titre d'emploi (ex. technicien de laboratoire) :

*Numéro de matricule d'employé :
(Si vous n'en avez pas, veuillez indiquer "Aucun")

*Prénom :

*Nom :

*Si vous avez une carte employé/étudiant ou MD, entrez le numéro de carte magnétique (arrière de la carte employé, numéro de 5-6 chiffres).
Si vous n'en avez pas, veuillez indiquer «Aucun».

*Signature de l'étudiant (veuillez indiquer votre nom complet) :

*Date de la signature :

*Maison d'enseignement (ex. Cégep de Sherbrooke) ou département (ex. microbiologie, hygiène et salubrité, GBM, services techniques, etc.) :

*Adresse électronique :